IDSA 2026年版

耐药革兰阴性菌感染治疗指南

中文版（8）

来源：临床用药评价公众号

美国感染病学会（IDSA）致力于提供关于抗微生物药物耐药（AMR）感染管理的及时、循证指导。本版更新的 IDSA AMR 指导文件为治疗由产超广谱 β-内酰胺酶肠杆菌目细菌（ESBL-E）、产 AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目细菌（AmpC-E）、碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）、难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR P. aeruginosa）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染提供了治疗建议。本更新版本（2026年版）取代 IDSA AMR 治疗指南的早期版本（2024年版及以前版本）。

第六节：

嗜麦芽窄食单胞菌

嗜麦芽窄食单胞菌是一种需氧、非发酵糖、革兰阴性杆菌，在水环境中普遍存在。虽然通常被认为比许多其他医院微生物的致病性低，但嗜麦芽窄食单胞菌能产生生物膜和毒力因子，使其能够在易感宿主中定植或引起感染，通常是在长期住院或广泛抗生素暴露（特别是碳青霉烯暴露）期间。越来越多的证据表明，早期启动对嗜麦芽窄食单胞菌具有活性的药物治疗对于优化侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染患者的结局至关重要。

嗜麦芽窄食单胞菌带来了几个管理挑战。

首先，尽管嗜麦芽窄食单胞菌有可能引起严重感染，但确定嗜麦芽窄食单胞菌是定植微生物还是真正的病原体很困难，特别是在患有囊性纤维化或依赖呼吸机等基础肺部疾病的患者中。此外，嗜麦芽窄食单胞菌常作为混合感染的一部分被回收，进一步使针对嗜麦芽窄食单胞菌进行靶向治疗的必要性决策复杂化。重要的是，嗜麦芽窄食单胞菌可以是一种真正的病原体，导致相当大的发病率（特别是在血液系统恶性肿瘤患者中，如果引起出血性肺炎或菌血症的情况下）。

其次，嗜麦芽窄食单胞菌分离株携带的AMR 基因阻碍了治疗方案的选择。L1 MBLs 和 L2 头孢菌素酶的产生使大多数常规 β-内酰胺类药物无效。嗜麦芽窄食单胞菌通过染色体氨基糖苷乙酰转移酶对氨基糖苷类药物表现出耐药性。此外，嗜麦芽窄食单胞菌可积累降低预期对嗜麦芽窄食单胞菌有活性的抗生素活性的耐药机制。这些机制包括增加 TMP-SMX、四环素类和氟喹诺酮类 MICs 的多药外排泵，以及进一步降低氟喹诺酮类有效性的染色体 Smqnr 基因。

第三，用于比较各种治疗方案有效性的嗜麦芽窄食单胞菌感染的“标准治疗”抗生素方案并不明确。缺乏比较常用药物治疗嗜麦芽窄食单胞菌有效性的临床试验。关于如何在体外对嗜麦芽窄食单胞菌有活性的药物中进行优先选择以及确定联合治疗方案的附加益处的数据仍然不完整。

最后，嗜麦芽窄食单胞菌的AST 测定存在问题。CLSI 已为 6 种药物制定了针对嗜麦芽窄食单胞菌的折点：头孢德罗、氯霉素、左氧氟沙星、米诺环素、替卡西林-克拉维酸和TMP-S MX。然而，替卡西林-克拉维酸的生产已停止，氯霉素由于显著的毒性而很少在美国使用，剩下 4 种药物可以为临床医生提供可解释的抗生素 MIC 值。由于对常用药敏试验方法可重复性的担忧、用于确定大多数药物折点的 PK/PD 数据有限，以及缺乏将 MIC 数据与临床结局相关联的充分数据，对其中几种药物的 MIC 解释标准的信心进一步受到削弱。本指导文件侧重于侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。

问题6.1：头孢德罗在治疗侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染中的作用是什么？

建议方案：头孢德罗作为单药治疗，是侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选治疗，认同这一偏向性主要基于来自中性粒细胞减少症动物感染模型的数据，而非临床结局研究。

理由：

监测研究一致表明，嗜麦芽窄食单胞菌对头孢德罗的敏感性接近100%，包括对其他常用药物耐药的分离株。头孢德罗耐药性（即MICs ≥2 µg/mL）的报告仍然罕见。多种AMR 标志物可能导致头孢德罗 MICs 升高；一个突出的机制是铁转运系统（如 tonB）的突变。

多种中性粒细胞减少症大腿和肺部感染模型表明，头孢德罗对嗜麦芽窄食单胞菌具有强效活性，并表明使用模拟人体给药方案的体外敏感性与体内疗效之间存在一致性。建模表明，接受头孢德罗治疗的患者在动物模型中达到与杀菌活性相关的PK/PD 暴露靶标的概率 >90%。例如，在中性粒细胞减少症兔肺炎模型中，头孢德罗根除了肺组织中的嗜麦芽窄食单胞菌，而TMP-SMX 无法做到，留下了残留的细菌负荷。头孢德罗治疗兔的生存率（88% [7/8]）显著高于接受 TMP-SMX 的兔（25% [2/8]）；未经治疗的动物无存活。

关于使用头孢德罗治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床数据仍然有限，观察性队列中报告的生存率约为70%。由于研究间的显著异质性和缺乏直接比较数据，头孢德罗与替代方案的比较具有挑战性。值得注意的是，一项包括14 项研究、663 名接受替代药物（如 TMP-SMX、氟喹诺酮类）治疗的嗜麦芽窄食单胞菌感染患者的荟萃分析同样报告了约 70% 的生存率。临床试验数据仅限于小型亚组分析。在一项试验中，只有五名嗜麦芽窄食单胞菌感染患者被分配到头孢德罗组，其中一人（20%）存活，无法与替代治疗进行有意义的比较。在第二项试验中，接受头孢德罗和接受替代治疗（由左氧氟沙星为基础方案组成）的患者的30 天生存率分别为 60%（3/5）和 100%（3/3）。

尽管有这些有限的、在某些情况下不利的临床数据，专家组基于头孢德罗对嗜麦芽窄食单胞菌分离株具有高体外活性可能性以及在动物模型中表现出的持续杀菌活性，建议将头孢德罗作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选疗法。没有足够的数据表明使用头孢德罗作为联合治疗的组成部分能改善临床结局。

问题6.2：氨曲南-阿维巴坦在治疗侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染中的作用是什么？

建议方案：氨曲南-阿维巴坦，最好与第二种药物联合使用，是侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染的备选治疗选择。

理由：

嗜麦芽窄食单胞菌产生的L1 金属-β-内酰胺酶水解除氨曲南外的所有 β-内酰胺类；而 L2 头孢菌素酶水解氨曲南以及其他 β-内酰胺类药物。然而，阿维巴坦可以抑制 L2 头孢菌素酶的活性。因此，氨曲南-阿维巴坦的组合使氨曲南能够到达并与其在嗜麦芽窄食单胞菌中的主要靶标 PBP3 结合。

尽管截至2026 年，CLSI 和 FDA 尚未建立氨曲南-阿维巴坦对嗜麦芽窄食单胞菌的药敏折点，但监测数据表明，>90% 的嗜麦芽窄食单胞菌分离株的 MICs ≤4/4 µg/mL，即用于肠杆菌目细菌的敏感性折点（表 2，中文版 IDSA 2026：耐药革兰阴性菌感染治疗指南）。嗜麦芽窄食单胞菌对氨曲南-阿维巴坦的耐药性可能由 L1 和/或 L2 β-内酰胺酶的过度表达以及 Sme 多药外排泵的上调引起。

关于PK/PD 数据，在评估 27 株不同氨曲南-阿维巴坦 MICs 的嗜麦芽窄食单胞菌分离株的中性粒细胞减少症小鼠大腿感染模型中，模拟人体的肠杆菌目给药剂量在 MICs ≤4/4 µg/mL 的分离株感染的 72% 的小鼠中实现了至少 1-log10 CFU 的减少。然而，氨曲南-阿维巴坦对嗜麦芽窄食单胞菌实现 1-log 杀灭所需的药效学靶标尚未定义，这使这些动物数据的解释复杂化，并排除了蒙特卡洛模拟来估计在人体中达到靶标的概率。

评估氨曲南-阿维巴坦治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床数据稀少。几份病例报告描述了有利的结局。两项评估氨曲南-阿维巴坦的临床试验的亚组分析包括四名嗜麦芽窄食单胞菌感染患者，所有患者均随机接受氨曲南-阿维巴坦。临床结局在一名患者中有利，在一名患者中不确定，在两名患者中不利，从而限制了在该人群中疗效的有意义解释。鉴于有限的PK/PD 和临床数据，专家组建议将氨曲南-阿维巴坦作为联合治疗的一部分使用，仅在达到明确和持续的临床改善并确认体外敏感性后，才考虑转为单药治疗。

基于机制学指导的药效学模型研究，头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南提供了与氨曲南-阿维巴坦相似的活性，尽管单药（即氨曲南-阿维巴坦）的给药更方便。在氨曲南-阿维巴坦不可用的情况下，头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南是合理的替代方案。头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南的实际给药策略总结在表 1（ 中文版 IDSA 2026：耐药革兰阴性菌感染治疗指南）和补充材料中。值得注意的是，头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南在可用的 PK/PD 和嗜麦芽窄食单胞菌临床结局数据方面与氨曲南-阿维巴坦有类似的局限性。

问题6.3：左氧氟沙星在治疗侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染中的作用是什么？

建议方案：左氧氟沙星作为联合治疗的一个组成部分，是侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染的备选治疗选择。

理由：

来自美国的监测数据显示，约90% 的嗜麦芽窄食单胞菌分离株对左氧氟沙星敏感（即 MICs ≤2 µg/mL）。左氧氟沙星治疗期间耐药性的出现似乎发生在约 20% 的病例中。左氧氟沙星耐药性最常见的是由干扰氟喹诺酮类与旋转酶和拓扑异构酶结合的 Smqnr 突变以及 Sme 多药外排泵的过度表达介导，两者均可能在左氧氟沙星治疗压力下出现。

PK/PD 研究表明，左氧氟沙星通常无法实现对嗜麦芽窄食单胞菌的持续细菌抑制或与细菌杀灭相关的 PK/PD 靶标。当中性粒细胞减少症小鼠大腿感染模型中分离株的 MIC 值为 2 µg/mL（CLSI 敏感折点）时，左氧氟沙星以 750 mg IV 每 24 小时给药，达到与细菌抑制相关暴露靶标的概率约为 50%，达到与 ≥1-log 细菌负荷减少相关靶标的概率约为 27%。在小鼠肺炎模型中，左氧氟沙星相对于安慰剂改善了生存率（50% 对 0%），尽管感染的根除并非总能实现。

评估左氧氟沙星治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床试验数据缺乏。观察性研究受限于样本量小、感染部位异质、定植与感染可能错误分类、频繁使用伴随抗生素以及剂量策略不一致。在各研究中，左氧氟沙星、米诺环素或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑均未明确与更有利的患者结局相关。在已发表的队列中经常使用联合治疗；然而，研究并未明确证明左氧氟沙星、米诺环素或 TMP-SMX 的联合用药与这些药物的单药治疗相比能改善结局。

鉴于可变的基线敏感性、治疗期间出现耐药性的风险、支持杀菌活性的PK/PD 证据有限，以及难以解释的临床结局数据，专家组建议将左氧氟沙星作为侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染联合治疗的一个组成部分。左氧氟沙星相关毒性包括肌腱病、QT 间期延长、血糖异常、艰难梭菌感染风险增加和中枢神经系统效应。口服左氧氟沙星具有高生物利用度，全身暴露与 IV 给药相当。仅在达到明确和持续的临床改善并确认敏感性后，才应考虑转为左氧氟沙星单药治疗。

问题6.4：米诺环素在治疗侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染中的作用是什么？

建议方案：米诺环素作为联合治疗的一个组成部分，是侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染的备选治疗选择。

理由：

在四环素衍生物中，米诺环素具有最有利的临床前数据支持其对嗜麦芽窄食单胞菌感染的活性。来自美国的监测数据显示，约90% 的分离株对米诺环素体外敏感（MIC ≤1 µg/mL）。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药性主要涉及Sme 多药外排泵的过度表达。CLSI 有米诺环素对嗜麦芽窄食单胞菌的药敏折点（表2，中文版 IDSA 2026：耐药革兰阴性菌感染治疗指南），而其他四环素衍生物则没有CLSI 或 FDA 折点。

支持米诺环素的最有力证据来自PK/PD 研究。当中性粒细胞减少症小鼠大腿感染模型中分离株的 MIC 值为 1 µg/mL（CLSI 敏感折点）时，米诺环素以 200mg IV q12h给药，达到与细菌抑制相关暴露靶标的概率约>90%，达到与 ≥1-log 细菌负荷减少相关靶标的概率约 50%。未对其他四环素衍生物进行类似的研究。

与左氧氟沙星一样（问题6.3），评估米诺环素治疗嗜麦芽窄食单胞菌的临床试验缺乏，观察性数据未明确显示左氧氟沙星、米诺环素或 TMP-SMX 之间孰优孰劣。队列研究未明确证明左氧氟沙星、米诺环素或 TMP-SMX 的联合用药与这些药物的单药治疗相比能改善结局。

鉴于PK/PD 和临床数据的局限性，专家组建议将米诺环素作为侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染联合治疗的一个组成部分。这一建议还基于米诺环素相对较低的持续血清浓度，这引起了对其他为涉及血流的侵袭性疾病单药治疗的可靠性的担忧。仅在观察到明确和持续的临床改善后，才应考虑转为米诺环素单药治疗。专家组认为静脉和口服米诺环素是可互换的，因为口服给药相对于静脉给药达到约95% 的生物利用度和相当的血清浓度、稳态谷浓度和消除半衰期。与米诺环素相关的最常见不良事件包括胃肠道症状、前庭效应和皮肤反应。

鉴于敏感性标准的可用性和来自动物模型的良好表征的PD 靶标，米诺环素优于替加环素用于嗜麦芽窄食单胞菌。相比之下，支持使用依拉环素或奥马环素治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的数据稀少或不利，不建议使用它们。

问题6.5：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX）在治疗侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染中的作用是什么？

建议方案：TMP-SMX 作为联合治疗的一个组成部分，是侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染的备选治疗选择。

理由：

来自美国的监测数据表明，超过90% 的嗜麦芽窄食单胞菌分离株对 TMP-SMX 体外敏感（MIC ≤2/38 µg/mL）。当出现耐药性时，通常由多药外排泵的过度表达以及sul 和 dfrA 基因的获取介导。

尽管其有广泛的历史使用，但PK/PD 研究一致表明，即使以高剂量给药且针对低 TMP MICs 的分离株，TMP-SMX 对嗜麦芽窄食单胞菌也缺乏杀菌活性。在多项体外和 PK/PD 建模研究中，TMP-SMX 最多实现细菌抑制，在联合方案中使用时观察到增强的活性。一项嗜麦芽窄食单胞菌中性粒细胞减少症兔肺炎模型表明，TMP-SMX 减少了细菌负荷，但未能根除感染，并且与头孢德罗相比生存率较差（25% [2/8] 对 88% [7/8]），尽管这些兔的 TMP-SMX 暴露量未知。

评估TMP-SMX 治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床试验数据缺乏。现有证据来自观察性研究，这些研究对于 TMP-SMX 与左氧氟沙星或米诺环素等替代药物相比的相对有效性没有明确的共识。这些分析受限于感染综合征异质、样本量小、频繁使用伴随抗生素和/或区分定植与真正感染的挑战。与单药治疗相比，TMP-SMX 作为联合治疗使用时是否与改善结局相关仍不清楚。

尽管缺乏一致证据表明基于TMP-SMX 的联合治疗能改善临床结局，但鉴于现有 PK/PD 和临床结局数据的局限性，专家组建议TMP-SMX 仅作为侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染联合治疗的一个组成部分。TMP-SMX 具有明确的毒性特征，包括超敏反应、血液学异常、胃肠道不耐受、肝毒性、肾功能障碍和电解质紊乱，需要密切监测。口服TMP-SMX 达到基本上完全的生物利用度，全身暴露与 IV 给药相当。仅在达到明确和持续的临床改善后，才应考虑转为TMP-SMX 单药治疗。

问题6.6：头孢他啶在治疗侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌感染中的作用是什么？

建议方案：由于嗜麦芽窄食单胞菌固有的β-内酰胺酶基因预计会使头孢他啶失活，不建议将头孢他啶用于治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染。

理由：

专家组不建议使用头孢他啶治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染，因为嗜麦芽窄食单胞菌产生的L1 和 L2 β-内酰胺酶预计会使其无效。临床前模型表明头孢他啶无法有效阻止嗜麦芽窄食单胞菌生长。评估头孢他啶对嗜麦芽窄食单胞菌感染作用的比较有效性研究几乎不存在。自2024 年起，CLSI 和 FDA 均不再有头孢他啶对嗜麦芽窄食单胞菌的药敏折点。

（完）