京沪浙闽先行试点，商保托底创新药，药企管线布局生变
京沪浙闽先行试点，商保托底创新药，药企管线布局迎变
摘要
2026年7月，国家医保局密集发布北京、上海、浙江、福建、青岛等地支持商业健康保险助力创新药械高质量发展的政策文件，释放多层次医疗保障体系深度变革信号。试点地区将探索商业健康保险对创新药的支付支持，有望拓宽创新药械支付渠道，影响药企市场准入策略与管线布局，具体实施细则及对定价、报销的影响值得持续关注。
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商业健康保险接入创新药支付将重构支付格局，药企应评估试点地区商保合作机会，调整定价和准入策略，并关注后续对医保谈判的影响。
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2026年7月，国家医保局密集发布北京、上海、浙江、福建、青岛等地支持商业健康保险助力创新药械高质量发展的政策文件，表面上是一次常规的信息汇总，实则释放出多层次医疗保障体系深度变革的强烈信号。在基本医保之外，为研发成本高、临床价值大但价格昂贵的创新药械，开辟一条可持续的商业化通路。
长期以来，国内创新药械的商业化大部分依赖国家医保谈判，而基本医保现行的按病种付费（DRG/DIP）、药占比管控、一品两规等制度安排，与高价值创新药的入院使用之间存在一定的张力。另外，罕见病药物、全新靶点生物药等研发投入动辄数亿元乃至数十亿元，若参与医保谈判，企业须接受大幅降价，研发投入短期内难以通过终端销售进行回收，若放弃医保谈判，企业在公立医院无法批量开展临床应用，只能面向少量自费人群。
各地城市普惠健康保险试点反复印证这一困局。惠民保赔付范围的扩大，与医疗机构现行的药品使用管理规则之间存在制度衔接的空间。如何让支付端的突破转化为临床端的可及，是下一阶段需要重点解决的问题。
同时，保险机构缺少本地完整诊疗数据支撑精算，难以预判高价值创新药械的赔付比例，甚至出现部分产品赔付超支后收缩保障范围的情形。
2025年6月，国家医保局、国家卫健委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，首次明确提出“三除外”支持政策：明确商保创新药目录药品不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测范围、符合条件的病例可不纳入按DRG/DIP支付的范围。从顶层设计层面为商保创新药进院松绑，更好地稳定企业商业化预期，进一步提高创新药可及性。
2025年12月7日，国家医保局、人力资源和社会保障部印发《商业健康保险创新药品目录》（2025年），聚焦突破性临床价值药物，填补基本医保目录外的治疗空白，涵盖CAR-T细胞疗法、罕见病用药、阿尔茨海默病治疗等19种药物。业内将其视为我国多层次医疗保障体系建设的关键节点，标志着创新药械的商业化路径，从“医保谈判”的单轨格局，迈向“基本医保+商业健康险”双轨并行的新阶段。
2026年7月，国务院出台《国民健康“十五五”规划》提到，推动商业健康保险与健康管理深度融合，鼓励增加覆盖健康干预、特需医疗、创新药械等新型健康保险产品供给，进一步提出完善医保商保协同机制。这表明，商保支持创新药已从部门层面的政策试点，上升为国家健康战略的重要组成部分。
2026年7月正值“十四五”医疗保障规划中期评估阶段，国家医保局在此时集中推送京沪浙闽等地已出台的商保支持政策文件，与其说是发布新政策，不如说是对已有地方实践的集中展示和制度确认——告诉全行业：商保支持创新药的通道已经不止于文件上，接下来要在全国铺开。这标志着多层次医疗保障体系正从“医保单轨”进入“医保、商保、药企三方参与”的“三医”协同新纪元，这也意味着医疗大数据和精细化管理正式开始，未来竞争的焦点将是数据精算能力和医院结算对接能力。
数据共享机制虽已破冰，但如何在保障患者隐私的前提下实现高效、可持续的数据流通，仍需细化的技术标准和制度安排。协商定价机制尚处于探索期，保险公司与药企之间的博弈能力不对等，如何建立公平透明的定价规则，避免商保目录沦为药企高价销售的避风港，是监管需要面对的挑战。此外，目前发布政策的省市主要集中在东部沿海和经济发达地区，中西部地区的落地进度相对滞后，创新药械的可及性在区域间仍存在明显差距。
综上，笔者认为，后续完善应当围绕以下三个方面展开。
一是协同。医保、卫健、药监、金融监管等多部门需要进一步打破信息壁垒，形成政策合力，避免各地制度碎片化。二是规范。商保创新药目录的动态调整机制、准入标准、价格保密规则、基金监管措施等，都需要在国家层面形成统一框架，防止地方实践走样变形。三是普惠。在鼓励商保发展高价值创新药支付的同时，也要关注中低收入群体的保障需求，通过慈善捐赠、医疗互助等多元方式，避免创新药械成为少数人的特权。
对制药企业而言，商保独立临床通道的成型，意味着管线布局策略可以更加多元。具备降价空间的成熟品种，仍可依托医保实现基层大范围覆盖，研发投入高、短期难以大幅让利的前沿生物制剂，则可将商保作为核心载体，依托院内豁免规则实现常态化临床使用，通过市场化定价收回研发成本。这种差异化路径，有望终结曾经出现的创新药扎堆医保谈判、同质化低价竞争的困局，让真正具有突破性临床价值的药物获得与其创新程度相匹配的回报。
从医保单轨到商保破局，这场制度重构的本质是在保障基本医疗需求的前提下为医药创新留出市场化空间，而国家医保局集中发布文件，既是对地方探索的肯定，也是对全国推广的动员。当数据开始流动、结算实现直通、医院愿意开方、保险敢于承保，创新药械才能真正走进寻常百姓的临床治疗方案。
版式：余远泽
编辑：范晓艳
校对：陈丽娜
审核：马 飞
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