徐会荣分享天医全维度医疗质量管理实践

医改界传媒讯 7月17日，【2026医改界深度研学全国县市标杆医院・天门行】研学活动在天门市第一人民医院举办，该院质控办主任徐会荣以《医院质量管理实践》为题，立足本院数十年质控发展历程，直面县域医院质量管理普遍认知偏差，系统阐释三级质控组织架构、核心实施抓手、难点破解路径，以鲜活临床案例展示一套轻量化、可落地、重实效的全域质量管理模式，为全国县域医疗机构推进医疗质量精细化管控提供宝贵实践范本。

徐会荣首先梳理质控办发展沿革。1988年天门县人民医院升格为天门市第一人民医院，同步设立质控办；此后20余年，质控办长期与医务科合署办公，形成成熟协同机制。徐会荣强调，质控工作想要落地见效，必须深度联动医务科、护理部，打通职能壁垒，实现医疗、护理质控统筹推进。

天医质控办徐会荣主任在授课交流

授课开篇，徐会荣结合真实案例，纠正行业广泛存在的三大质控认知误区。第一，破除“质控等同于病历质控”片面认知。骨科术后钢板断裂案例显示，即便病历文书记录规范，隐患也可能潜藏在耗材采购、仓储、设备运维、财务流程之中，质控应当覆盖医疗、护理、设备耗材、后勤、财务全链条，绝非局限于文书检查。第二，厘清权责边界，摒弃 “质控只是质控办职责” 错误观念。消化内科术后低血糖发生率由9%降至2%的实践证明，科主任是科室质量第一责任人；质控办定位为督导者、赋能者，负责督查指导、方法输出，临床科室才是整改实施主体，着力破解质控“上热下冷”难题。第三，扭转“质控指标越多越好”思维。医院曾设置110余项人工统计指标，耗费大量人力，数据真实性不足、整改难以推进。经过持续优化，医院精简指标体系，常态化监控约50项核心指标，聚焦三大方向：各类不良事件、结合学科与医保需求选定的重点病种、十八项医疗核心制度落实情况。同步监测运营指标、死亡相关指标、术后VTE发生率、四级手术术前MDT讨论率；当前四级手术MDT讨论完成率68.9%，年度目标设定75%，尊重临床客观实际，不盲目追求百分之百达标。

【2026医改界深度研学全国县市标杆医院・天门行】研学活动现场

围绕体系搭建，医院建成层级清晰的三级质控架构：质量管理委员会作为决策层，统筹顶层规划、资源调配；质控办等职能科室作为协调层，上传下达、督查评估；各科室质控小组作为执行层，开展日常自查、数据驱动持续优化。配套完善标准化制度机制，每3至5年全面修订全院规章制度，每两年更新《质量考核细则》，明确扣分标准，减少临床争议；落实科主任年度目标责任状，涵盖医疗、护理、科研五十余项考核内容，落实到位科室年度奖励最高可达十余万元，履职失责同步实施绩效扣罚。推行年度优先指标机制，各专业委员会年初选定1—2项攻坚任务，对接国考、等级评审、医保运营目标精准改进。同时简化质控工具，不强制临床使用复杂质量管理模型，以直观表格呈现数据，杜绝形式化竞赛，减轻一线负担。

【2026医改界深度研学全国县市标杆医院・天门行】研学活动现场

徐会荣介绍三大核心落地抓手，构建常态化闭环管控。一是建立多层级督查体系：落实科室每周自查；院领导带队开展院长周专项督查；各职能科室每月针对死亡病例、输血管理、手术安全、危急值、不良事件开展专项复盘；每季度开展全院综合检查，现场PPT 反馈问题清单，限期闭环整改。二是推行非惩罚性不良事件上报机制。医院自2012年启动不良事件上报，2020年将单项上报奖励提升至20元，实现上报即激励；运用RCA根本原因分析法，实现从事后追责向系统优化转变。以危急值处置延迟事件为例，医院找准医师业务不熟、预警推送不完整等短板，针对性开展全员培训、优化信息推送流程，从源头防范同类隐患。三是固定月度科室质量分析会机制。每月10日质控办推送科室质控数据，当月第三周晚间固定召开一小时专题会议，集中复盘未达标指标、梳理不良事件并制定整改举措。

针对质控推进过程中的三大现实难点，医院形成成熟解决方案。针对科主任临床工作繁忙、无暇开展质控，推行晨会五分钟质控模式，利用交班尾声通报质量问题、分享警示案例，以碎片化方式实现常态化管控。针对数据填报失真问题，强化源头规范与分层培训。急性脑梗死及时处置率由30%提升至85%以上的案例印证，通过为期一个半月疾病编码专项培训，厘清I63、I69编码界限，DNT中位数缩短至21分钟，数据真实性显著提升。针对临床质疑质控流于纸面工作，医院推动整改举措可视化、可追溯；合理设定年度改进任务，科室每年聚焦1—2项重点工作，精简汇报材料；持续输出脑卒中DNT缩短等量化成效，让医护直观感受质控对于患者救治的实际价值，逐步建立共识。

授课环节结束后研学人员参观天医相关科室

结合长期实践，徐会荣提炼三点核心感悟：坚持无数据不质控，依托院内数据中心与质控指标平台，整合国考、等级评审、专科评审各类监测指标，实现指标动态可视化监控；坚持无改进不检查，检查只是手段，整改才是目标，问题分类移交职能科室，给予3至6个月整改周期并持续追踪；坚持科主任是质控核心抓手，推动质控标准内化成为医护自觉行为，实现由被动迎检向主动规范转变。

整体来看，天门一医质量管理跳出重文书、堆砌指标的传统模式，依托三级网格化质控体系，以精简指标、多层督查、非惩罚性上报机制、月度质量分析会为载体，针对性化解一线突出堵点，依托数字化平台实现指标实时监测，恪守“数据说话、整改落地、科室主责”原则，推动质量管理融入日常诊疗全过程。

（医改界融媒体宣传中心供稿）